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器械之家獲悉，美國最大健康保險公司聯(lián)合醫(yī)療（UnitedHealthcare, UHC）近期向亞利桑那州聯(lián)邦法院提起訴訟，指控美國最大醫(yī)學影像集團Radiology Partners“虛假計費”抬高醫(yī)療費用。

此案是UHC自2023年以來第二次對Radiology Partners發(fā)起類似訴訟。UHC自身也處于風口浪尖，因為對UHC拒絕和拖延賠付醫(yī)療費用不滿，年僅26歲的路易吉在去年12月將UHC的CEO槍殺，反而引來眾多民眾的支持。

畢業(yè)于賓大，并獲碩士學位的年輕槍手

一系列事件，折射出在美國高昂的醫(yī)療收費下，醫(yī)療集團與保險公司之間日益激烈的沖突。

01

核心指控：IDR程序被“武器化”

《無意外賬單法案》（No Surprises Act），目的是讓患者免于負擔“意外醫(yī)療賬單”。該項法案生效前，緊急情況下，患者無法預知自己需要何種診斷與治療，若由網(wǎng)絡外醫(yī)療提供者進行了醫(yī)治，保險公司只支付網(wǎng)絡內(nèi)的費用，差額可能需要由患者自行支付。所謂網(wǎng)絡外（out-of-network），是指醫(yī)生沒有與醫(yī)保提供者簽訂合同。比如，患者需要接受手術，外科醫(yī)生收取的費用涵蓋在醫(yī)保以內(nèi)，但麻醉不屬于醫(yī)保范圍，就需要患者自費承擔。于是，2022年元旦起，美國開始實施《無意外法案》。

醫(yī)療行業(yè)占美國GDP的比重超過18%。而圖中含UHC在內(nèi)的九大醫(yī)療巨頭，收割美國45%醫(yī)療市場份額

然而該法案保障了患者權益的同時，增加了醫(yī)療機構的成本，引起了巨大爭議。受此法案影響，2021 年至 2022 年間，美國醫(yī)療企業(yè)的破產(chǎn)數(shù)量增加了 84%。比如美國最大的門診手術運營公司、醫(yī)學影像服務供應商之一，Envision Healthcare Corp，在2023年5月15日，向法院申請了破產(chǎn)保護。作為全美最大的影像服務商，Radiology Partners自然也是首當其沖。

為了避免一刀切引發(fā)的后果，該法案通過IDR機制，打上了補?。?/span>如果醫(yī)療提供者與保險公司在支付金額上存在爭議，可通過獨立爭議解決程序（IDR）進行仲裁，患者無需介入。但由于IDR賠付比例高于直接醫(yī)保報銷，讓部分醫(yī)療機構“鉆了空子”。

根據(jù)訴訟文件，聯(lián)合醫(yī)療UHC指控Radiology Partners通過以下手段操縱聯(lián)邦立法：

• 虛假網(wǎng)絡外實體計費：Radiology Partners被指控在亞利桑那州創(chuàng)建“虛假網(wǎng)絡外實體”，將原本屬于網(wǎng)絡內(nèi)的服務謊報為網(wǎng)絡外，以觸發(fā)《無意外法案》的獨立爭議解決（IDR）程序仲裁資格。此舉使其索賠報銷額遠超網(wǎng)絡內(nèi)合同費率，最高達聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）費率的1600%。

• 系統(tǒng)性濫用IDR：自2022年起，Radiology Partners提交了“數(shù)萬份”不合格索賠，利用IDR程序要求超額支付。聯(lián)邦數(shù)據(jù)顯示，2024年下半年，Radiology Partners發(fā)起136,784起IDR爭議，占全美專業(yè)放射學服務爭議的90%以上，中位報銷額超網(wǎng)絡內(nèi)費率600%。

• 私募股權驅動逐利：UHC強調，Radiology Partners由私募股權公司惠斯勒資本（Whistler Capital Partners）和風險投資集團新企業(yè)聯(lián)合（New EnteRadiology Partnersrise Associates）支持，其商業(yè)模式與聯(lián)邦貿(mào)易委員會（FTC）此前指控的US Anesthesia Partners“通過合并市場碎片化實施欺詐”類似。

此案可追溯到22年4月，當時Rad Partners 附屬公司 Singleton Associates PA 提出仲裁要求，稱UHC “嚴重少付”醫(yī)保費用。23年，UHC提出反訴，指控其通過其他關聯(lián)實體規(guī)避合同費率。2024年該案一度判決Radiology Partners獲得1.34億美元賠償，但在終審被撤銷，雙方都無權向對方追討任何費用。

另外，2024年12月，CVS旗下保險公司Aetna亦起訴Radiology Partners，指控其通過類似手段詐騙“數(shù)千萬美元”，并稱Radiology Partners的“多階段欺詐計劃”導致患者和支付方重復支付相同服務。

目前，UHC強調Radiology Partners行為“破壞IDR系統(tǒng)完整性，推高全美醫(yī)療成本”，并呼吁保護患者及支付方免受“私募股權支持的少數(shù)提供商”侵害。

Radiology Partners否認所有指控，稱UHC“歪曲事實”，并強調其IDR勝訴記錄證明合規(guī)性。Radiology Partners聲明指出，UHC的訴訟是“對仲裁失敗的報復”，并指責其長期拖欠合法報銷。

此案焦點在于：IDR程序是否被惡意利用。法院將審查Radiology Partners的計費模式是否符合《無意外法案》立法初衷。

根據(jù)聯(lián)邦數(shù)據(jù)：2024年下半年，全美IDR爭議超150萬起，較2023年增長70倍，其中71%由前十大醫(yī)療集團發(fā)起。仲裁結果中，85%案件以提供商（更高報價）勝訴，中位報銷額達網(wǎng)絡內(nèi)費率的4倍，行政成本超10億美元。

02

美國最大的醫(yī)學影像服務集團

Radiology Partners由美國第二大透析服務運營商DaVita的前任首席財務官Rich Whitney于2012年創(chuàng)立，總部位于美國南加州。公司專注于通過創(chuàng)新技術和臨床合作，為醫(yī)院、轉診醫(yī)生及患者提供高質量的放射學服務，致力于改變傳統(tǒng)放射科的服務模式。

經(jīng)過十多年的發(fā)展，已成長為美國最大的醫(yī)學影像服務集團，擁有超過3,900 多名醫(yī)生，為美國50 個州的 3,260 家醫(yī)院和門診設施提供服務，并與美國 20 個最大衛(wèi)生系統(tǒng)中當中的 17 個建立了合作，每年接待的患者人次達 5200 萬例。

公司強調放射科醫(yī)生作為“臨床信息專家”的角色，通過技術與臨床流程的結合應對行業(yè)挑戰(zhàn)；并且與生成式AI公司RADPAIR合作，開發(fā)AI在放射學中的診斷和效率提升應用；也致力于臨床流程優(yōu)化，通過技術整合（如AI驗證、部署）和超過3,900名放射科醫(yī)生的網(wǎng)絡，提升診斷準確性和服務效率。

Radiology Partners多年來備受資本青睞，經(jīng)過多輪融資，目前估值240億人民幣。2019年完成7億美元融資（累計融資11億美元），用于技術研發(fā)和醫(yī)院合作。2024年再獲7.2億美元成長型投資，總融資額達20.66億美元，位列醫(yī)療科技領域融資榜第二。2025年7月Radiology Partners宣布完成23億美元（折合人民幣約165億）債務再融資。這一交易不僅延長了債務期限、降低了利息成本，更標志著這家醫(yī)療集團在財務健康與戰(zhàn)略布局上的關鍵轉折。

UnitedHealthcare與Radiology Partners的訴訟戰(zhàn)，凸顯美國醫(yī)療體系中支付方與提供方之間的深層矛盾。隨著聯(lián)邦數(shù)據(jù)披露IDR爭議激增，監(jiān)管改革壓力與日俱增，而私募股權的介入更使醫(yī)療費用控制問題復雜化。此案結果或將重塑美國醫(yī)療市場的定價規(guī)則與爭議解決機制。